Cause infiammatorie

Cause infiammatorie infettive del Mal di Schiena

Spondilodiscite

La spondilodiscite è un'infezione di una vertebra e del disco intervertebrale, causate dai microrganismi della tubercolosi, da batteri comuni, da miceti o da parassiti.

Tutte quelle malattie che causano una riduzione delle difese immunitarie sono fattori di rischio per lo sviluppo di una spondilodiscite (diabete mellito, alcolismo cronico, tossicodipendenza, AIDS, malnutrizione, terapia cortisonica per lunghi periodi, età avanzata).

I germi possono infettare la colonna per contaminazione diretta (ad es. in esiti di interventi chirurgici sulla colonna vertebrale) o per il passaggio attraverso il sangue da un altro sito di infezione.

Il tratto di colonna in assoluto più frequentemente interessato è quello lombare. Il tratto dorsale è più spesso coinvolto nei casi di spondilodiscite tubercolare, il tratto cervicale nei tossicodipendenti.

Il sintomo più comune è il mal di schiena (intenso, continuo e resistente agli anti dolorifici) e la febbre (anche molto elevata), meno frequentemente è la presenza di deficit neurologici e di deformità della colonna.

Il trattamento è con la somministrazione di antibiotici per lunghi periodi (2-3 mesi o anche di più) e nei casi più gravi l'intervento chirurgico.

Cause infiammatorie non infettive del Mal di Schiena

Le spondiloartriti

Le spondiloartriti sono un gruppo di malattie reumatiche che comprendono:

Si tratta di patologie frequenti che insorgono in soggetti di giovane età, dai 20 ai 35 anni. La loro insorgenza è favorita dalla predisposizione genetica: nella maggioranza dei casi infatti i pazienti hanno nel loro codice genetico la presenza dell'antigene HLA-B27.

Il processo infiammatorio delle spondiloartriti, di natura autoimmune, interessa la colonna vertebrale, le articolazioni sacro-iliache, le grosse articolazioni periferiche quali le ginocchia, le caviglie, i polsi, etc., i tendini e le sedi di inserzione tendinea sull'osso, gli occhi e più raramente i polmoni e la valvola aortica.

Con il tempo, il processo infiammatorio provoca una reazione anomala dell'osso con formazione di ponti ossei tra le vertebre fino alla fusione delle stesse con grave danno funzionale della colonna vertebrale. Nei casi più gravi infatti, per la fusione (anchilosi) di più vertebre, i pazienti hanno grave difficoltà a compiere qualsiasi movimento della colonna lombare e cervicale. In almeno la metà dei casi i danni si affermano in circa 10 anni e l'evoluzione di queste malattie è verso l'invalidità con impossibilità a chinarsi a terra, a girare il collo e a compiere i movimenti e le comuni attività quotidiane.

Spondilite anchilosante

La spondilite anchilosante è certamente la forma nota da più lungo tempo e maggiormente rappresentativa. Il picco massimo di insorgenza si osserva nella fascia di età compresa tra i 20 ed i 30 anni, con una lieve predilezione per il sesso maschile e coinvolge elettivamente la colonna vertebrale e le articolazioni sacro-iliache, i tendini, le inserzioni tendinee e può coinvolgere le articolazioni periferiche, in particolare le grosse articolazioni quali il ginocchio o le caviglie.

L'interessamento della colonna vertebrale è di solito progressivo e, in almeno la metà dei casi, determina fusione di uno o più tratti della colonna vertebrale con grave invalidità . In circa il 30% dei casi si hanno complicanze extra-scheletriche, più spesso a carico degli occhi. La sintomatologia clinica è la diretta espressione della localizzazione del processo infiammatorio e schematicamente si possono distinguere sintomi da interessamento articolare ed extra-articolare.

Nella grande maggioranza dei casi, il processo infiammatorio coinvolge le articolazioni sacro-iliache ed il rachide lombare. Ciò determina rispettivamente la comparsa di dolore in corrispondenza dei glutei - glutalgia - e del rachide lombare. Il dolore ha le caratteristiche cliniche del dolore infiammatorio tipiche delle spondiloartriti. La storia tipica è quella di un giovane adulto che inizia ad avvertire dolore in regione glutea che compare di solito nelle ore notturne e si esacerba prima del risveglio con miglioramento nel corso della giornata. Il dolore si irradia posteriormente fino alla radice della coscia senza assumere la distribuzione tipica della sciatica, detta perciò "sciatica mozza". E' caratteristico il ripresentarsi con intervallo variabile ed interessa alternativamente il gluteo destro o sinistro (glutalgia alternante).

La lombalgia, che per le caratteristiche del dolore è definita lombalgia infiammatoria, rappresenta l'altro sintomo tipico della spondilite anchilosante. Il processo infiammatorio determina dolore di tipo infiammatorio alla colonna vertebrale con il paziente che avverte dolore in regione lombare che si acutizza nelle ore notturne prima del risveglio, si associa a rigidità mattutina di durata solitamente superiore ad un'ora e migliora con il movimento e nelle ore pomeridiane. La mobilità della colonna è limitata in tutti i piani di movimento ed il processo infiammatorio determina una reazione ossea nella sede di inserzione del disco intervertebrale con produzione di ponti ossei, detti sindesmofiti, che progressivamente determinano fusione dei corpi vertebrali fino a realizzarsi il quadro della "colonna a canna di bambù".

L'artrite periferica. Il coinvolgimento di una o più articolazioni periferiche si osserva in circa il 30%-50% dei casi di spondilite anchilosante. Si tratta di solito di una artrite predominante agli arti inferiori, che interessa in ordine di frequenza le ginocchia, caviglie, i polsi, ed i gomiti. L'artrite di per sè non ha niente di specifico dando origine a dolore, tumefazione con versamento articolare ed impotenza funzionale. In una minoranza di casi si ha coinvolgimento di anche e spalle.

All'artrite si associano spesso manifestazioni da interessamento infiammatorio di tendini ed entesi (per entesi si intende la sede di inserzione di un tendine sull'osso) dando luogo a tenosinovite, entesite e dattilite.

Le tenosinoviti possono interessare ogni struttura tendinea anche se più frequentemente interessati sono il tendine di Achille, i tendini flessori ed estensori delle mani e dei piedi.

La dattilite, riconducibile alla infiammazione dei tendini flessori delle dita, determina un gonfiore di tutto il dito interessato, possono essere interessate più dita contemporaneamente, che assume aspetto a "salsicciotto". La manifestazione è molto dolorosa e recede con terapia anti-infiammatoria per via sistemica e infiltrazioni locali di cortisonici.

L'entesite, dovuta allo sviluppo di infiammazione nelle sedi di inserzione dei tendini sull'osso è più spesso osservabile all'inserzione del tendine d'Achille al calcagno. Clinicamente ne risulta dolore e gonfiore locale ed il quadro richiede terapia infiltrativa locale.

Nel 20% - 30% dei pazienti si ha il coinvolgimento infiammatorio dell'occhio con arrossamento, dolore, e spesso annebbiamento della vista, in questi casi l'oculista diagnostica una iridociclite. Questa manifestazione, per quanto possa impressionare il paziente, ha ottima prognosi e si risolve con opportuna terapia locale, tramite colliri, in pochi giorni. Ha però la tendenza a dare ricadute nel tempo con caratteristico interessamento alternato di occhio destro e sinistro.

Le manifestazioni cliniche tipiche della spondilite anchilosante si osservano anche nelle altre spondiloartriti.

Spondiloartrite psoriasica

La spondiloartrite psoriasica è una spondiloartrite associata a psoriasi in quanto insorge o nei pazienti con psoriasi cutanea o anche in soggetti che hanno familiari di primo grado (genitori, fratelli o figli) affetti da psoriasi, anche se loro non sono affetti dalla psoriasi in prima persona.

La spondiloartrite psoriasica ha caratteristiche simili a quelle descritte per la spondilite anchilosante , soprattutto per quanto riguarda le manifestazioni cliniche, con la differenza che l'evoluzione della malattia a livello della colonna vertebrale è in genere meno grave di quello della spondilite anchilosante. Anche nei pazienti con spondiloartrite psoriasica può esserci l'associazione con il gene HLA B27.

Le articolazioni periferiche, quindi non la colonna vertebrale nè il bacino, più colpiti sono le mani, le caviglie, le ginocchia.

Spesso l'impegno articolare è asimmetrico ovvero i due lati possono non essere colpiti contemporaneamente e con la stessa gravità . Il numero di articolazioni colpite varia da una (forma monoarticolare), a poche (forma oligoarticolare) o molte (forma poliarticolare).

L'artrite si manifesta a volte gradualmente, a volte all'improvviso con articolazioni gonfie, calde, dolenti e dolorabili Al mattino le articolazioni malate sono particolarmente rigide ed il paziente ha difficoltà e dolore nel muoverlo, per poi migliorare nel corso della giornata.

Spondilite associata alle malattie croniche intestinali - morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa

Manifestazioni tipiche da spondiloartrite si possono riscontrare anche in alcuni pazienti, in genere quelli che hanno il gene HLA B27, affetti da morbo di Crohn, e rettocolite ulcerosa in una percentuale che va dal 7% al 20% per la sacroileite e del 4-6% per la spondilite dei pazienti con malattie croniche intestinali. La terapia di queste forme, in particolare l'utilizzo dei farmaci biologici, risulta efficace non solo sulla componente articolare, ma anche su quella intestinale.

Spondiloartrite indifferenziata

La spondiloartrite indifferenziata è una spondiloartrite che non ha delle caratteristiche ben definite tali da poter essere inquadrata come spondilite anchilosante, spondiloartrite psoriasiche, ecc.

L'esordio della malattia può avvenire anche dopo i 50 anni ed in questo caso possono essere presenti anche sintomi generali come febbre, debolezza, perdita di peso. Rispetto alle spondiloartriti classiche il coinvolgimento della colonna è più modesto, ma anch'esso si manifesta con la lombalgia a carattere infiammatorio.

È opportuno ricordare che in molti casi la diagnosi di spondiloartrite indifferenziata è provvisoria in quanto, spesso, in un secondo tempo, anche a distanza di anni, si possono manifestare le caratteristiche tipiche di una spondiloartrite definita, ad esempio la comparsa di psoriasi cutanea prima assente, che farà inquadrare la spondiloartrite come psoriasica.

Spondiloartite reattiva

Si definiscono spondiloartriti reattive quelle artriti che insorgono a breve distanza (1-3 settimane) da una infezione intestinale o genito-urinaria.

Si definiscono spondiloartriti reattive quelle artriti che insorgono a breve distanza (1-3 settimane) da una infezione, in genere intestinale o genito-urinaria. Nell'artrite reattiva il batterio non è il responsabile diretto del danno all'articolazione, come avviene invece nell'artrite settica, ma è il nostro sistema immunitario che viene attivato dalla presenza del batterio (in genere nell'intestino o nelle vie urinarie) e per un qualche motivo ancora sconosciuto è il sistema immunitario che "attacca" le articolazione. Probailmente nelle articolazioni colpite ci deve essere una qualche sostanza che al sistema immunitario ricorda il batterio per cui si è attivato.

I batteri responsabili delle artriti reattive sono diversi ed in genere si ritrovano nell’intestino (come alcuni tipi di salmonella, di shigella, di yersinia e il campylobacter) oppure nei genitali (contagio per via sessuale) o nelle vie urinarie (la chlamydia). L’artrite colpisce in genere una o poche articolazioni, sono più colpiti gli arti inferiori (caviglie, ginocchia, piedi). L’artrite in genere guarisce spontaneamente dopo alcuni mesi o può ripresentarsi periodicamente.

Terapia delle spondiloartriti

La terapia convenzionale della spondilite anchilosante e, più in generale, delle spondiloartriti si basa, oltre che sull'impiego di farmaci attivi sui sintomi dolore quali i farmaci anti infiammatori non cortisonici ed i cortisonici, su farmaci quali la Sulfasalazina, la Ciclosporina A, il Methotrexate. Le evidenze scientifiche suggeriscono però che questi farmaci hanno una qualche efficacia sulle manifestazioni articolari periferiche mentre non sembrano utili per il processo infiammatorio a livello della colonna vertebrale.

Negli ultimi anni la ricerca scientifica ha prodotto nuove molecole, i farmaci biologici, tra cui i farmaci capaci di bloccare l'azione del TNF-α Quest'ultima è una sostanza, denominata in termine scientifico "citochina", che viene rilasciata da speciali cellule del sistema immunitario e che gioca un ruolo fondamentale nell'innescare e mantenere il processo infiammatorio delle spondiloartriti.

Su queste basi scientifiche si è fondato il razionale per l'impiego dei farmaci biologici nella terapia della spondilite anchilosante e più in generale delle spondiloartriti.

Vi è al momento una larga esperienza scientifica internazionale che testimonia l'efficacia dei farmaci biologici diretti contro il TNF-α nel controllare il processo infiammatorio e permettere il marcato miglioramento dei sintomi e della funzione articolare nei pazienti con spondiloartrite. Recentemente, studi a lungo termine, cinque anni, hanno dimostrato la capacità dei farmaci biologici nel rallentare o arrestare la progressione dei danni prodotti dal processo infiammatorio a carico della colonna vertebrale. In altri termini, i pazienti trattati con un farmaco biologico anti- TNF-α non sviluppano la fusione dei corpi vertebrali e quindi mantengono la capacità di movimento e la funzionalità del rachide. Questi farmaci sono inoltre efficaci nel trattamento della psoriasi e delle malattie infiammatorie croniche intestinali come il Morbo di Chron o la Rettocolite Ulcerosa se presenti. I farmaci biologici sono ottimamente tollerati anche se richiede la sorveglianza periodica da parte dello specialista reumatologo.